سندروم آنتی فسفولیپید و سقط با هم رابطه دارند. تظاهرات بالینی مرتبط با سندروم آنتی فسفولیپید طیفی از وضعیت بدون علامت تا سندرم آنتی فسفولیپید فاجعه‌بار را نشان می‌دهد. تظاهرات اصلی ترومبوزهای وریدی و شریانی و سقط در حاملگی است. به جز شدت، سن پایین بیماران مبتلا و ضایعات آناتومیک غیرعادی (سندرم باد-کیاری، و ترومبوز سینوس ساژیتال و اندام فوقانی)، ترومبوز در APS از لحاظ بالینی تفاوتی با ترومبوز در اثر سایر علل ندارد. سکته‌ی مغزی و حمله‌ی ایسکمیک گذرا شایع‌ترین تظاهرات ترومبوز شریانی هستند، در حالی که ترومبوز ورید عمفی و آمبولیسم ریوی، شایع‌ترین تظاهرات وریدی APS می‌باشند. آسیب سلول اندوتلیال مویرگ گلومرولار یا ترومبوز عروق کلیوی (میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک) موجب بروز پروتئینوری بدون سلوری یا هیپوکمپلمانی شده و ممکن است منجر به هیپرتانسیون شدید و/یا نارسایی کلیوی گردد.
بسیاری از بیماران لویدو رتیکولاریس (یک الگوی شبه-مشبک از وریدهای سطحی پوست)، بیماری دریچه‌ای قلب (وژتاسیون، ضخیم‌شدگی و اختلال عملکرد دریچه)، یا سایر تظاهرات غیرترومبوتیک دارند که در چندین مطالعه توصیف شده، اما به خاطر غیراختصاصی یا نادر بودن جزو معیارهای Sapporo نیستند. این تظاهرات به خودی خود در مطالعات بالینی بیمار را در طبقه‌بندی سندروم آنتی فسفولیپید قرار نمی‌دهند، اما برای تشخیص بیماران منفرد مفید هستند. پاتوژنز بیاری دریچه‌ای قلب در APS مشخص نامعلوم است؛ جایگزینی دریچه ممکن است ضروری باشد. ارتباط مشهور aPL و افزایش خطر آترواسکلروز ممکن است وجود داشته باشد، اما مباحث ضد و نقیض زیادی راجع بدان مطرح شده است؛ در مطالعات آتروسکلروز بین بیماران مبتلا به SLE، aPL در مقابل آترواسکلروز محافظت‌کننده ظاهر شده است. بعضی از بیماران علائم عصبی غیرکانونی مثل نبود تمرکز، فراموشی و سرگیجه پیدا می‌کنند. ضایعات کوچک هیپرینتنس در تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI)، عمدتاً در ماده‌ی سفید دوربطنی دیده می‌شود، اما لا علائم بالینی ارتباط خوبی ندارد.
سندروم آنتی فسفولیپید و سقط در بارداری
آنتی فسفولیپید در بارداری در بیماران aPL معمولاً هفته‌ی دهم بارداری رخ می‌دهد، اما مرگ زودهنگام (پره‌امبریونیک یا امبریونیک) نیز ثبت شده است. بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید ممکن است دچار پره‌اکلامپسی یا سندرم HELLP (همولیز، بالا رفتن آنزیم‌های کبدی، افت پلاکت) شدید و زودهنگام شوند. با این که ممکن است آنفارکتوس جفتی دلیل محدودیت رشد یا مرگ جنینی باشد، اما احتمالاً مکانیسم‌های غیرترومبوتیک اختلال عملکرد جفتی اهمیت بیشتری دارند.
سندروم آنتی فسفولیپید فاجعه‌بار (CAPS) یک تظاهر نادر، غیرمنتظره و تهدیدکننده‌ی حیات است. ترومبوزهای متعدد در شریان‌های متوسط و کوچک در طول چند روز، موجب بروز سکته‌ی مغزی، آنفارکتوس قلب، کبد، آدرنال، کلیه و روده و گانگرن محیطی می‌شود. تشخیص سندرم آنتی فسفولیپید زودهنگام، مخصوصاً در بیمارانی که سابقه‌ی APS یا aPL مثبت ندارند، چالش‌برانگیز است. الگوریتم‌های تشخیصی به منظور راهنمایی پزشکان برای تشخیص به موقع در دسترس قرار گرفته است. نارسایی حاد آدرنال، با درد کمر و کلاپس عروقی بدون توجیه، شاید اولین رخداد بالینی باشد. بیماران CAPS اغلب ترومبوسیتوپنی متوسط دارند. اریتروسیت‌های قطعه‌قطعه می‌توانند دیده شوند، اما مقدار آن‌ها نسبت به چیزی که در سندرم همولیتیک-اورمیک یا پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک وجود دارد، کمتر است. نارسایی کلیوی یا هموراژ ریوی نیز ممکن است رخ دهند. بیوپسی بافتی انسداد عروقی غیرالتهابی را نشان می‌دهد که هر دو عروق با اندازه‌ی متوسط و کوچک را درگیر می‌کنند.
آنتی‌بادی بر ضد پروترومبین برخی اوقات با آنتی بادی های سندرم آنتی فسفولیپید همراهی دارد و ممکن است با تخلیه‌ی پروترومبین موجب هموراژ گردد (سندرم هیپوپروترومبینمی ضد-انعقادی لوپوس).
آنتی فسفولیپید بالا در آزمایش
در صورت وجود علائم بیماری سندروم آنتی فسفولیپید زمانی که aPLs پایدار وجود داشته باشد، از جمله تیتر متوسط تا بالای آنتی کاردیولیپین igm و/یا IgM aCL، تیتر متوسط تا بالای IgG و/یا IgM aβ2GPI، و/یا تست LA مثبت، تشخیص APS داده می‌شود. نزدیک به 80% بیماران با تست LA مثبت aCL دارند، اما تنها برای 20% بیماران aCL مثبت، تست‌های LA مثبت می‌شود. برای بعضی از بیماران فقط aβ2GPI مثبت است. خطر ترومبوز برای بیمارانی که تست‌های LA مثبت دارند بالاتر می‌باشد. چندین مطالعه نشان داده که بیمارانی با تست‌های aβ2GPI مثبت نیز با خطر بالاتری برای ترومبوز روبه‌رو هستند، اما این ارتباط به صورت پایدار مشاهده نشده است.
LAs در ارزیابیهای انعقادی شناسایی می‌شود که نشان‌دهنده‌ی قابلیت aPL برای ایجاد تداخل با واکنش‌های انعقادی وابسته به فسفولیپید می‌باشد.
راهنماهای انجمن بین‌المللی ترومبوز و هموستاز برای تشخیص LA شامل موارد زیر می‌باشد: نشان دادن یک تست غربالگری انعقاد وابسته به فسفولیپید طولانی‌شده مثل زمان نسبی ترومبوپلاستین فعال‌شده (aPTT) یا زمان دیلوت راسل ویپر ونوم (dRVVT)؛ شکست در تصحیح تست غربالگری طولانی‌شده به واسطه‌ی مختلط کردن پلاسمای بیمار با پلاسمای کم پلاکت، نشان دادن وجود یک مهارکننده؛ کاهش یا تصحیح تست غربالگری طولانی‌شده به واسطه‌ی اضافه کردن فسفولیپید بیشتر، نشان دادن وابستگی به فسفولیپید؛ و رد کردن سایر اختلالات انعقادی که با سندروم آنتی فسفولیپید و سقط ارتباط دارند.
تست انعقادی غربالگری مثبت بدون گام‌های تأییدی تست LA مثبت در نظر گرفته نمی‌شود. بیمارانی که درمان ضدانعقادی دریافت می‌کنند، نتایج مثبت و منفی کاذب برای تست LA نشان می‌دهند؛ بنابراین در زمان ممکن، تست LA را باید وقتی که بیمار درمان ضدانعقادی دریافت نمی‌کند، تجویز کرد.
در تفسیر تست‌های مثبت با مشاهدات زیر را هم در نظر گرفت: تیتر متوسط تا بالاتر از رنج نرمال آنتی فسفولیپید (>40 U) ارتباط قوی‌تری با نسبت به تیتر پایین با وقایع بالینی دارد؛ LA ویژگی بالاتری دارد اما شاخصی با حساسیت پایین‌تر نسبت به تست‌های aPL برای ترومبوز است. تست‌های aPL مثبت متعدد در مقایسه با هر تست منفرد دیگری، با پیش‌آگهی بدتر همراه است و این که آزمایش آنتی فسفولیپید آنتی بادی مثبت، به منظور رد aPL گذرا، بعد از 12 هفته نیاز به تکرار دارند.
تغییرپذیری آزمایشگاهی در این ارزیابی‌ها به طور متوسط بالاست: تثبیت تست در بیماران پس از گذشت مدت زمانی مشخص در بیشتر بیماران اتفاق می‌افتد. ما نشان دادیم که نتایج aPL حداقل به مدت سه چارک از تست‌های متعاقب در طول پیگیری میانگین 2.4 سال برای تست LA، 3.5 سال برای تست aCL و 1.0 سال برای تست anti-β2GPI، ثابت باقی می‌مانند. بر اساس نمونه‌گیری‌های همان روز، سازگاری نتایج aCL در میان لابراتوارهای تجاری مختلف بین 64% تا 88%، همراه با توافق متوسط روی IgG و IgM بود، اما در مورد IgA aCL توافق حاشیه‌ای وجود داشت.
تست های آنتی بادی آنتی فسفولیپید که بر پایه‌ی فسفاتیدیل‌سرین، فسفاتیدیل‌اینوزیتول، فسفاتیدیل‌اتانول‌آمین یا پروترومبین توسعه داده شده، استانداردسازی نشده یا مقبولیت گسترده‌ای ندارند؛ اهمیت بالینی این‌ها مشخص نیست. IgA aCL می‌تواند به ندرت تنها aPL در بیماران مبتلا به APS باشد. در صورتی که این تست مثبت بود، و IgG/IgM LA و aCL منفی بودند، اما تظاهرات بالینی حضور داشت، می‌توان روی بیمار تشخیص APS گذاشت. تست مثبت کاذب سیفلیس برای APS تشخیصی نیست.
آنتی‌بادی ضدهسته‌ای و ضد-DNA در تقریباً 45% بیماران مبتلا به APS که با SLE تشخیص داده نشده‌اند، مشاهده می‌شود. ترومبوسیتوپنی در APS رخ می‌دهد و معمولاً نسبتاً کم است (>50,000/ mm3)؛ پروتئینوری و نارسایی کلیوی در بیمارانی با میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک دیده می‌شود. نرخ رسوب اریتروسیت و تعداد هموگلوبین و لکوسیت معمولاً در بیماران APS بدون عارضه، مگر در طول ترمبوز حاد، نرمال است. سطوح کمپلمان نیز معمولاً نرمال یا نسبتاً کم باقی می‌ماند.
در مورد بیماری زایی سندرم آنتی فسفولیپید چه می‌دانیم؟
در انسان ها با این که تحقیقات کوهورت مقطعی و آینده نگرانه نشان داده است که آنتی بادی آنتی فسفولیپید (aPL) قادر است ترومبور را در آینده پیش‌بینی نماید، اما مکانیسم پاتوژنیک نامعلوم باقی مانده است. شاید بیشتر از یک مکانیسم دخیل باشد. چون تیتر بالای آنتی بادی آنتی فسفولیپید در افراد بدون علائم می‌تواند سال‌ها ثابت باقی بماند و به خاطر این که تست‌های aPL مثبت می‌توانند به اندازه‌ی سال‌ها، مقدم بر علائم باشند، این احتمال وجود دارد که آسیب عروقی و/یا فعالسازی سلول اندوتلیال در افرادی که آنتی‌بادی دارند، بلافاصله مقدم بر ترومبوز و سندروم آنتی فسفولیپید و سقط باشد. فعالسازی پلاکت و به دنبال آن اتصال aPL به آنکسین‌های در پیوند با فسفولیپید غشای پلاکت ممکن است موجب شروع چسبندگی پلاکت و ترومبوز گردد. آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید قادر به مهار واکنش‌های وابسته به فسفولیپید در آبشار انعقادی، مثل فعالسازی پروتئین C و پروتئین S، هستند. برهمکنش بین aPL و یک سپر ضدانعقادی آنکسین A5 مکانیسم بالقوه‌ی دیگری است.2 مطالعات اخیر همچنین نشان داده‌اند که aPLs فعالسازی سلولی را از طریق گیرنده‌هایی مثل آنکسین A2 و apoER2 القا کرده و باعث آزادسازی میکروپارتیکل‌ها از سلول‌های اندوتلیال می‌شوند.6
در مدل‌های آزمایشی جانوری، سندروم آنتی فسفولیپید و سقط با هم رابطه دارند و افزایش اندازه و طول مدت ترومبوزهای وریدی و شریانی بر اثر تروما می‌شوند. مهار فعالسازی کمپلمان از مرگ جنینی توسط aPL آزمایشی پیشگیری کرده و موش‌های فاقد ژن C5 حتی با وجود aPL حاملگی‌های نرمالی دارند و این نشان‌دهنده‌ی یک مکانیسم مؤثر با واسطه‌ی کمپلمان است که برای وقوع مرگ جنینی مورد نیاز می‌باشد.
در "فرضیه‌ی برخورد-دوم" یک واقعه‌ی محرک ثانویه (مثل ضدبارداری‌های خوراکی یا روش‌های جراحی) ممکن است برای ایجاد ترومبوز در یک فرد aPL مثبت بدون علامت الزامی باشد. ریسک فاکتورهای اکتسابی یا ارثی برای ترومبوز می‌توانند خطر وقایع ترومبوآمبولیک را در بیماران aPL افزایش دهند.
یکی از پاتوژنزهای پیشنهادی برای ترومبوز با واسطه‌ی aPL و آسیب جفتی، با فعالسازی یا آپوپتوز (توسط محرک‌های نامعلوم، احتمالاً عفونی یا تروماتیک) پلاکت‌ها، سلول‌های اندوتلیال یا تروفوبلاست‌ها آغاز می‌گردد. فسفاتیدیل‌سرین‌های با بار منفی از سطح داخلی غشا به سطح خارجی آن مهاجرت می‌کنند. β2GPI در گردش به فسفاتیدیل‌سرین اتصال می‌یابد که به دنبال آن با اتصال aPL به دایمر β2GPI، یک کمپلمان را فعال کرده و از طریق C5a یک آبشار پیامرسانی را شروع می‌کند که بیان فاکتور بافتی (TF) سطح سلول و مولکول‌های چسبندگی (مثل، ICAM-1) را القا می‌نماید. سایر اجزای سیستم ایمنی ذاتی نیز ممکن است فعال شوند که محیطی برای تقویت فعالسازی پلاکت و ترومبوز به وجود خواهد آورد. علاوه بر این، aPL عوارض ناسازگاری بر شکل‌گیری تروفوبلاست سینسیشیوم، آپوپتوز جفتی و تهاجم تروفوبلاست دارد که همگی این فرآیندها برای عملکرد صحیح جفتی مورد نیاز هستند. در محیط آزمایشگاهی، aPL پاتوژنیک مولکول‌های چسبندگی را القا کرده و چسبندگی لکوسیت‌ها را به سلول‌های اندوتلیال کشت داده شده افزایش می‌دهد.
